内蒙古妇幼保健院2012年继续教育--肿瘤的外科治疗进展讲座

近二十年来，随着显微外科技术、微创外科技术、麻醉水平提高及抗菌药物的广泛应用，使肿瘤外科更进一步发展，除了根治性切除外，更有器官移植、重建和康复手术得到应用。侵袭性和转移性最为关键，也是恶性肿瘤的重要标志。临床统计有80%以上的肿瘤病人死于侵袭和转移。一般认为侵袭和转移密切相关，是一个过程的两个阶段，侵袭为转移的前奏，转移是侵袭的延续和发展。这就是为什么必须强调多学科的综合治疗。除了手术切除肿瘤之外，尚需要施加化疗、放疗、免疫治疗等综合治疗控制复发和远处转移。

一、肿瘤外科的作用：                                     

（一）、预防作用

1、先天性或家族性结肠息肉病---结肠癌

2、先天性睾丸未降或下降不全 ---睾丸癌

3、溃疡性结肠炎---结肠癌

4、多发性内分泌增生症II型和III型 ---甲状腺髓样癌

5、白斑病---鳞状细胞癌

6、乳腺小叶增生（重度或不典型增生） ---乳腺癌

7、黑痣 ---黑色素瘤

8、包茎 ---阴茎癌

9、胃息肉 ---胃癌

（二）、诊断作用

肿瘤治疗前必需有一个明确的诊断，特别是组织学或细胞学诊断，要获得组织或细胞常需外科手段。常用方法有细针吸取、针穿活检、咬取活检、切取活检及切除活检。

（三）、肿瘤的分期

    外科常为肿瘤分期提供确切的依据,而肿瘤分期是制定治疗方案的重要依据。例如:对怀疑锁骨上淋巴结有转移的患者做淋巴结活检术,从而可做较为明确的分期和决定相关的治疗方案。

（四）治疗作用

手术是目前治疗实体肿瘤的重要手段。许多类型的良性肿瘤，如皮下脂肪瘤、纤维瘤、甲状腺瘤、胃肠平滑肌瘤、子宫肌瘤、肝腺瘤、乳腺纤维腺瘤等，手术切除则可以获得痊愈。早期癌瘤(I期)如子宫颈癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肠癌、甲状腺癌及舌癌等的5年治愈率可达90%以上。进展期癌瘤(II-III期)通过以手术为主的综合治疗，五年治愈率也可达30%-60%。晚期癌瘤（Ⅳ期）亦常需要作姑息性手术或减积手术和减状手术，以作为综合治疗的一部分，达到减轻病人痛苦、延长寿命的目的。

（五）、重建与康复

外科手术亦常应用于肿瘤病人手术后的重建与康复。肿瘤外科医生不仅要根治性切除肿瘤，还要注意病人生存质量，设法为病人进行重建或康复治疗，使病人外形及功能有所改善，生活愉快。例如乳腺癌根治术后的乳房再造手术；喉癌根治术后的喉重建；全舌切除术后舌再造；上颌窦癌切除术后的面部整形；腹壁和胸壁巨大肿瘤切除术后的修补等等。有些由于以往手术或放疗后所致的功能丧失，特别是肢体，可以通过骨或肌肉的移位而使到功能改善。

二、肿瘤外科治疗应遵循哪些原则：

（一）、良性肿瘤的外科治疗原则

   完整切除、明确病理性质

（二）、恶性肿瘤的外科治疗原则

1.     明确诊断（病理诊断、临床诊断和分期）

2.     明确肿瘤外科作用，制订合理治疗方案

3.     全面考虑，选择合理的术式

   ①必须根据肿瘤生物学特性选择术式

   ②足够的切除范围

   ③根据患者年龄、全身状况和伴随疾病选择术式

4.     防止医源性播散

三、肿瘤手术的应用范围包括诊断性手术、探查性手术、治愈性手术、姑息性手术、辅助性手术、重建与康复手术、预防性手术、远处转移癌和复发性癌瘤切除术

四、肿瘤手术的注意事项：

（一）、术前注意事项

1.     检查肿瘤时要轻柔，避免挤压和反复多次检查。

2.     避免对肿瘤局部作不适当治疗，如理疗、中草药外敷、热敷、推拿按摩或局部注射药物等。

3.     活检明确诊断后尽早作治愈性治疗。

4.     术前制订好综合治疗方案，必要时请其它学科专家会诊共同拟好治疗计划。

5.     对伴有其它疾患如糖尿病、心血管疾患等患者，或术前一般情况较差伴有水电解质平衡失调者，应于术前加以治疗及纠正，作好术前准备。

6.     术前必须对病者家属交代有关病情和手术可能出现的问题，特别是致残手术。另外，对病者进行适当的心理治疗，解除病者的心理负担。

（二）、手术中防止癌瘤扩散

1.     切口选择恰当，以能充分暴露术野为原则，不能因切口过小而过分牵拉或挤压肿瘤。

2.     探查要轻柔、细致、由远及近。

3.     肿瘤要隔离，对破溃的体表肿瘤、侵及浆膜的胃肠肿瘤，均应用纱垫覆盖包裹以免肿瘤细胞脱落引起种植；尽量先结扎肿瘤部位回流的静脉和淋巴管，后扎动脉，以免术中癌栓脱落引起远处转移。

4.     肿瘤切除后应更换手套、彻底冲洗术野，用氮芥溶液（浓度2mg%）泡浸伤口，以减少癌细胞种植。

5.     标本切出后应及时检查，看肿瘤是否已全部切除，边缘有无残留。

（三）、术后处理

肿瘤切除后除与外科术后注意事项之外，应考虑术后辅助治疗，亦即按原来制订的综合治疗方案实施。癌瘤病人要终生定期随访，一般头两年每3月复查一次；2~5年内每6个月复查一次；5年以后每年复查一次。随访复查应包括体格检查和必要的实验室检查和影像检查。通过定期随访观察，能够及早发现复发和转移病灶，及时治疗。另外，通过长期随访可以对手术治疗和其它治疗方法的效果进行评价，对于提高治疗水平有极大的帮助。

现在肿瘤外科治疗向细胞分子水平迈进、兼顾根治与功能，更加注重提高生活质量、更强调综合治疗。